醫療保險含義

　　醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。

居民醫保

　　一

（一）基本醫療保險

01普通門診　　

　　參保居民在門診統籌定點醫院發生的符合規定的門診醫療費報銷不設起付線，政策范圍內報銷比例為60%，年度累計報銷額度300元。

02高血壓、糖尿病門診用藥

　　參保居民需采取藥物治療但未達到我市居民醫保門診慢性病鑒定標準的糖尿病、高血壓患者，發生的政策范圍內門診醫療費用納入高血壓、糖尿病門診用藥保障，不設起付線，一級及以下醫療機構支付比例60%，二級醫療機構支付比例50%，一個年度內累計報銷額度為200元。

03門診慢性病

04重特大疾病

　　重特大疾病住院和門診病種醫療保障按照省、市相關規定執行，實行單病種結算、限價(限額)管理、不設起付標準。住院發生的符合規定的醫療費用由居民基本醫療保險統籌基金按照縣級定點醫療機構80%、市級定點醫療機構70%和省級定點醫療機構65%的比例支付。門診發生的政策范圍內醫療費用(含門診特定藥品)由居民醫保統籌基金按80%的比例支付，終末期腎病按85%的比例支付。

05住院

　　補充：

　　14周歲及以下參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級及以上醫院第二次及以后住院，起付標準減半。出院時年滿80周歲的參保高齡老人在各級定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，居民醫保報銷比例提高5個百分點，最高不超過95%;參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，其住院報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務的住院醫療費用，報銷比例提高5個百分點。

06居民生育

　　參加居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費用實行定額支付。定額標準：自然分娩600元，剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。

07新生兒

　　新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。

（二）大病保險

　　增強大病保險減負功能，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施“一降一提高一取消”傾斜政策，即起付線由1.1萬元降至0.55萬元;合規自付醫療費用報銷比例：0.55-10萬元(含)的由60%提高至65%，10萬元以上由70%提高至75%;取消年度內報銷封頂線。

二 職工醫保

　　(一)基本醫療保險

01普通門診統籌

02門診慢性病

03重特大疾病

　　重特大疾病實行定點醫療、按病種付費、限額或定額管理，政策范圍內的醫療費用不設起付標準。住院發生的政策范圍內醫療費用由職工醫保統籌基金按照縣級醫療機構85%、市級醫療機構75%和省級醫療機構70%的比例支付。門診發生的政策范圍內醫療費用(含門診特定藥品)，由職工醫保統籌基金按85%比例支付，終末期腎病按90%的比例支付。

04住院

備注：

　　未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到統籌區域外定點醫療機構住院治療的，其醫療費用按規定比例降低20%報銷。

（二）大病保險

　　參保職工在一個基本醫療保險年度內所發生的累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用由大病救助保險金按90%比例支付，最高支付限額為45萬元。

三 醫療救助

　　醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。具體分為：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者六類人員。。

　　1.門診救助

　　(1)病種范圍。包括以下9類：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。

　　(2)起付標準。門診救助不設起付標準。

　　(3)救助比例。對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用，經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

　　2.救助限額

　　住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

　　3.傾斜救助

　　對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用超過上一年度全市城鄉居民人均可支配收入50%(2022年標準為15000元)以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

四 生育保險

　　自2020年1月1日起，生育保險和職工基本醫療保險合并實施，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，實行統一收支，不再單列生育保險基金收入，但在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，包括生育醫療費用和生育津貼，由職工基本醫療保險統籌基金支付，不計入年度職工基本醫療保險統籌基金支付限額。

01生育醫療費用

　　低于最高支付限額的按實際費用支付，超過限額的醫療費由個人負擔，最高限額為：門診產前檢查300元，自然分娩2000元，剖宮產3000元，二次剖宮產3500元，早期妊娠需在門診中止妊娠230元，12周以上住院終止妊娠430元，引產800元，放置(取出)宮內節育器200元，輸卵(精)管絕育術500元，輸卵管復通術1000元，輸精管復通術600元，床位費每天最高限額20元。

02生育津貼

　　妊娠滿28周以上生產或者引產的。享受98天的津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假;懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規規定生育子女的，除國家規定的產假外，增加3個月的生育津貼。生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計算。

03一次性生育補助金

　　男職工配偶無工作單位，符合國家和省計劃生育規定生育的，從職工基本醫療保險基金中支付一次性生育補助金。順產最高為1000元，剖宮產最高為1500元，二次剖宮產最高為1750元。

以上內容來源于鶴壁市醫療保障局

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　　編輯：谷 明

　　審核：楊 慧